SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVIL PROFISSIONAL DENTISTA
Questionário - Proposta Complementar à Apólice de Seguro (Pessoa Jurídica / Pessoa Física)
DADOS DO PROPONENTE
Nome do Proponente
CNPJ / CPF
Nascimento
Endereço (rua, nº)
Complemento
Bairro
Cidade
UF
UF
Acre
Alagoas
Amazonas
Amapá
Bahia
Ceará
Distrito Federal
Espírito Santo
Goiás
Maranhão
Minas Gerais
Mato Grosso do Sul
Mato Grosso
Pará
Paraíba
Pernambuco
Piauí
Paraná
Rio de Janeiro
Rio Grande do Norte
Rondônia
Roraima
Rio Grande do Sul
Santa Catarina
Sergipe
São Paulo
Tocantins
CEP
Pessoa de Contato
Fones
Fone 2
Email
Site
CARACTERÍSTICAS GERAIS DO ESCRITÓRIO
Data de início das atividades (Ano de Fundação)
Faturamento bruto nos últimos 12 meses (Anual)
NÚMERO DE FUNCIONÁRIOS DA EMPRESA
Sócios:
Dentistas:
Funcionários:
Total:
INDIQUE OS PERCENTUAIS QUE O PROPONENTE DESENVOLVE
Procedimentos odontológicos - exceto implantes, estética e Cirurgia Bucomaxilofacial:
Procedimentos odontológicos - inclusive implantes e estética:
Procedimentos odontológicos - inclusive Bucomaxilofacial:
PERTENCE A ALGUMA ENTIDADE DE CLASSE? SE SIM MENCIONE ABAIXO
Entidade de Classe
VOCÊ JÁ SOFREU QUALQUER TIPO DE RECLAMAÇÃO OU DEMANDA JUDICIAL OU EXTRA JUDICIAL, POR ALEGADO DANO(S) CAUSADO(S) PELA PRETAÇÃO DE SEUS SERVIÇOS, NOS ÚLTIMOS 03 ANOS, OU, TEM ALGUMA EXPECTATIVA DE RECLAMAÇÃO OU DEMANDA NESTE SENTIDO?
Reclamação ou Demanda
Selecione a opção
Não
Até R$ 10 mil
Até R$ 10 mil a 50 mil
Até R$ 50 mil a 100 mil
Até R$ 100 mil a 300 mil
Acima de R$ 300 mil
LIMITE DE INDENIZAÇÃO PRETENDIDO
Limite Indenização
Selecione sua opção
R$ 100.000,00
R$ 150.000,00
R$ 200.000,00
R$ 250.000,00
R$ 300.000,00
R$ 500.000,00
R$ 750.000,00
R$ 1.0000.000,00
R$ 1.5000.000,00
R$ 2.0000.000,00