SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVIL PROFISSIONAL MÉDICOS

Questionário/Proposta Complementar à Apólice de Seguro (Pessoa Jurídica/Pessoa Física)

01- Dados Cadastrais do Proponente

02- Caracteristicas Gerais do Consultório / Clínica

03- Tipo de Risco (assinale o tipo de risco)

04- Pertence a alguma entidade de classe? Se sim menciono abaixo:

05- Você já sofreu ou tem conhecimento de qualquer tipo de reclamação extrajudicial, processo judicial civil, criminal ou ético administrativo por dano(s) causado(s) pela prestação de seus serviços?

06- Você tem conhecimento de qualquer fato ou circunstância que possa gerar uma reclamação extrajudicial, processo judicial civil, criminal ou ético administrativo ou de qualquer tipo similar de pedido de reparação de dano(s) causados(s) pela prestação de seus serviços? Se sim, favor informe o nome do(s) potencial(is) terceiro(s) reclamante(s). Fica entendido e concordado que qualquer reclamação ou situação que possa gerar uma reclamação no futuro já conhecida pelo segurado, não haverá cobertura do seguro.

07- Limite de Indenização Pretendido

O Proponente reconhece que se as informações prestadas neste questionário, que serviram de base para a aceitação e definição dos custos e condições forem significativamente divergentes da realidade, o Segurado poderá sofrer as penalidades descritas nas condições gerais.

O Proponente deve notificar a Seguradora, o mais rápido possível, sobre qualquer alteração das informações contidas no questionário, ocorridas antes do início da vigência do seguro. Neste caso, a Seguradora poderá, a seu critério, modificar ou cancelar qualquer cotação anterior.

A Seguradora está autorizada a fazer qualquer investigação ou pergunta relacionada ao risco, na medida em que julgue necessário.